И.В. Першуков — медициналык илимдердин доктуру, профессор жана Жалал-Абад мамлекеттик университетинин госпиталдык терапия кафедрасынын башчысы, радиология жана онкология курсунун жетекчиси.
- Статиндердин дарылоодогу ролу кандай? Аларсыз болобу?
- Мурда, өткөндө статиндерсиз эле болуу мүмкүн эле, бирок азыр бул мүмкүн эмес. Бул дары-дармектер зыяндуу холестериндин (ЛПНП) деңгээлин төмөндөтүп гана тим болбостон, өлүмдүүлүк жана жүрөк-кан тамыр ооруларынын жыштыгына да олуттуу таасир этет, айрыкча жогорку тобокелдикте турган адамдар арасында. Статиндер ГМГ-КоА редуктазасынын ингибиторлорунун классына кирип, атеросклероздун жана анын татаалдарынын алдын алууда негизги каражаттар болуп саналат.
Статиндерди колдонуу тарыхы 70-жылдардан башталат, япон профессору Акира Ямомото биринчи жолу мевинолинди үй-бүлөлүк гиперхолестеринемиясы бар кызды дарылоодо колдонгон.
1994-жылга чейин статиндердин мааниси ошончолук ачык эмес болчу, бирок ошол кезде инфаркт өткөргөн же стенокардия менен жабыркаган 4444 пациентти камтыган 4S (Скандинавия Симвастатин Өмүр Сактоо Изилдөөсү) изилдөөсүнүн натыйжалары пайда болду. Бул изилдөө симвастатин менен 20–40 мг/сут дозаларында дарылоо дислипидемиясы бар пациенттердин болжолун олуттуу жакшырта турганын биринчи жолу көрсөттү. Натижалар симвастатинди 5,4 жыл бою кабыл алган пациенттердин миокард инфарктыларынын саны 34% га, ИБСдан өлүмдүүлүк 42% га, инсульттар 28% га, жалпы өлүмдүүлүк 30% га төмөндөгөнүн көрсөттү. Плацебо кабыл алган контролдук топто 5 жылдык байкоодо 202 адам каза болду.
Бул маалыматтар статиндерди дайындоонун негизги аргументи болуп калды, анткени алар жалпы өлүмдүүлүккө жана жүрөк-кан тамыр окуяларынын жыштыгына таасир этет. Ошондон бери статиндерди болгону холестерин деңгээлин төмөндөтүүчү каражат катары карап калуу токтотулду.
Бүгүнкү күндө, 32 жылдан кийин, башка дары-дармектер болсо да, алар да холестерин деңгээлин контролдоого жардам берет, мисалы, эзетимиб жана PCSK9 ингибиторлору (мисалы, эволокумаб жана алирокумаб), статиндер атеросклероздун жана анын татаалдарынын алдын алууда негизги жана эң натыйжалуу каражат болуп калууда.
- Эгер адамдын зыяндуу холестерин деңгээли жогору болсо, анда аны төмөндөтүү түшүнүктүү. Бирок холестерин нормалдуу болгондо, аны эмне үчүн төмөндөтүү керек?
- Нормалдуу холестерин көрсөткүчтөрү ден соолукта болгон адамдар үчүн аныкталат, бирок лаборатория ар бир пациенттин жеке тобокелдиктери жөнүндө биле албайт. Ошондуктан врач бул маанилерди баалап, тиешелүү дарылоону дайындашы керек.
Атерома — бул атеросклеротикалык бляшка, нормалдуу кан агымын кыйындатат жана ИБС сыяктуу оорулардын симптомдорун пайда кылат.
Тобокелдик факторлору жок адамдарда инфаркт жана инсульттун мүмкүнчүлүгү төмөн, бирок гипертониясы бар пациенттерде бул тобокелдик кыйла жогорулайт. Ошондуктан, зыяндуу холестериндин мурдагы деңгээлинде калтыруу кооптуу, анткени бул жүрөк-кан тамыр ооруларынын санынын өсүшүнө алып келет. Врач жеке тобокелдиктерди баалоо үчүн шкалаларды колдонушу керек жана ар бир пациент үчүн холестериндин максаттуу маанилерин аныктоосу керек. Бул маанилер ден соолук абалына жараша айырмаланышы мүмкүн: гипертониясы, стенокардиясы же коронардык артерияларга операция жасаган адамдарда тобокелдик жогору. Ошондой эле, Россияда зыяндуу холестериндин максаттуу маанилери акыркы он жылда эки жолу катуулаштырылды, ал эми дүйнөдө — бир жолу.
- Адамдар статиндерди кабыл алышат, бирок зыяндуу холестериндин максаттуу деңгээлдерине жетишпейт. Алар бул суроого ар кандай жоопторду алганда эмне кылышы керек?
- Ооба, бул кеңири таралган маселе. Изилдөөлөр көрсөткөндөй, статиндерди кабыл албаган адамдарда атеросклероздун татаалдарынын жыштыгы эң жогору болгон, ал эми статиндерди кабыл алган, бирок максаттуу деңгээлдерге жетпегендерде татаалдардын жыштыгы төмөн болгон. Максаттуу холестерин деңгээлин ийгиликтүү жетишип, кармап турган адамдарда татаалдардын жыштыгы эң төмөн болгон.
Акыркы жылдары АКШ жана Европа эксперттеринин пикирлери айырмаланат. Америкалык (ACC/AHA 2013) жана европалык (ESC/EAS 2011) сунуштардын негизги айырмачылыктары төмөнкүлөр:
- Америкалык сунуштар:
- Дарылоого берилген адистикти баалоо үчүн липиддердин деңгээлин көзөмөлдөбөөнү сунуштайт.
- Клиникалык сыноолордо изилденген статиндердин гана дозаларын колдонууга сунуш кылат, ЛПНПны 50% га төмөндөтүү үчүн жогорку дозаларга басым жасап.
- Европалык сунуштар:
- Тобокелдиктин төрт категориясын жана аларга тиешелүү максаттуу ЛПНП деңгээлдерин эске алат.
- Дарылоонун натыйжалуулугун жана ага берилгендигин баалоо үчүн холестериндин максаттуу деңгээлдерин көзөмөлдөөнүн маанилүүлүгүн баса белгилейт.
Мен мамлекеттик клиникада, пациенттер ОМС полисине кайрылганда, статиндерди дайындап, алардын мониторингинин 70-80% пациенттерде зыяндуу холестериндин деңгээлин олуттуу төмөндөтүүгө алып келгенин байкадым. Алар өз көрсөткүчтөрүн көзөмөлдөөгө аракет кылышат жана дарылоонун процессине активдүү катышышат.
- Статиндердин зыяндуу жана пайдалуу жактары жөнүндө миф барбы, жана алар рак же диабетти пайда кылышы мүмкүнбү?
- Бул чын эле пациенттер арасында бар миф. СНГ өлкөлөрүндө врачтарга жана алардын сунуштарына болгон ишеним, тилекке каршы, төмөн. Европа, АКШ, Япония жана башка өлкөлөргө караганда, врачтарга болгон ишеним кыйла жогору.
Британ медициналык журналында 2015-2020-жылдар аралыгында 91 өлкөдө статиндерди колдонуу боюнча изилдөө жарыяланган.
2015-2020-жылдар аралыгында дүйнө региондору боюнча статиндерди колдонуу статистикасы.
Статиндердин эң жогорку деңгээли Түндүк Америкада байкалат, андан кийин Европа, андан кийин Латын Америкасы, Жакынкы Чыгыш жана Түндүк Африка. Эң төмөнкү деңгээлдер Чыгыш жана Түштүк Азияда, ошондой эле Сахаранын түштүгүндөгү Африка өлкөлөрүндө байкалат.
2015-2020-жылдар аралыгында өлкөлөр боюнча статиндерди колдонуу
Төмөнкүлөрдү белгилеп өтүү керек:
- Статиндер узак мөөнөттүү колдонууда ракка чалдыгуу тобокелдигине терс таасир этпейт; кээ бир изилдөөлөр бул тобокелдиктин төмөндөшүн да көрсөтөт.
- Статиндер узак мөөнөттүү колдонууда диабеттин өнүгүшүнө өбөлгө түзбөйт; мета-анализдер мындай байланыштын жоктугун тастыктабайт.
- Статиндер узак мөөнөттүү колдонууда бауырдын циррозунун тобокелдигин жогорулатпайт.
Статиндерди колдонууда олуттуу татаалдардын тобокелдиги өтө төмөн экенин белгилөө маанилүү — рабдомиолиз белгиленген дозаларды кабыл алган пациенттердин бир миллионго жакынында гана байкалат.
Менин практикамда жоюлбаган бауыр ферменттеринин туруктуу жогорулашы болгон учурлар болгон эмес; АСТ жана АЛТ деңгээлин жогорку деңгээлдери статиндердин дозасын токтотуу же төмөндөтүү менен оңой эле өтүп кетти. Бир учурда гепатит В вирусу менен пайда болгон, жана пациентка ийгиликтүү дарыланган.
Ошентип, статиндер боюнча менин сунуштарым так: алар атеросклероздун жана анын белгилеринин (ИБС, миокард инфаркт, инсульт ж. б.) тобокелдиги бар пациенттер үчүн зарыл. Алардын туура колдонулушу коомдун ден соолугу үчүн кепилдик болуп саналат.
