Стенозы сонных артерий: что выбрать — стентирование, эндартерэктомию или медикаментозную терапию? Теперь различия стали очевидны

Профессор Игорь Першуков поделился своими комментариями по поводу современных методов лечения стенозов сонных артерий, рассматривая стентирование, эндартерэктомию и медикаментозную терапию. Сегодня уже существуют четкие критерии для выбора метода лечения.

Игорь Вячеславович Першуков — профессор, доктор медицинских наук, а также доктор философии (PhD), возглавляющий кафедру госпитальной терапии с курсом лучевой диагностики и онкологии в Жалал-Абадском государственном университете.

В его комментариях отмечается: «15 января 2026 года старейший медицинский журнал – The New England Journal of Medicine, издаваемый Медицинским обществом штата Массачусетс (США), опубликовал новые данные о результатах стентирования, эндартерэктомии и медикаментозной терапии бессимптомных значительных стенозов сонных артерий, превышающих 70%.

Вопрос лечения бессимптомного стеноза сонной артерии, который не проявляется симптомами, долгое время оставался открытым. Исследования, начавшиеся более тридцати лет назад, показали лишь минимальные преимущества каротидной эндартерэктомии по сравнению с медикаментозным лечением, однако достижения в области медицинской профилактики инсульта ставят под сомнение эффективность этого метода. В то время как стентирование сонной артерии стало менее инвазивным, оно оставалось не совсем обоснованной альтернативой эндартерэктомии для лечения бессимптомного стеноза.

В рамках исследования CREST-2, результаты которого были опубликованы в The New England Journal of Medicine, проводилось параллельное сравнение стентирования с медикаментозной терапией и каротидной эндартерэктомией с медикаментозной терапией.

Участники исследования "Реваскуляризация сонных артерий и медикаментозное лечение бессимптомного стеноза сонных артерий" (CREST-2) предоставили важные данные, способные прояснить этот вопрос.

Исследование включало два параллельных протокола, в которых все пациенты проходили интенсивное медикаментозное лечение. Первое исследование с участием 1245 пациентов, случайным образом распределенных на группы стентирования и только медикаментозного лечения, показало значительные преимущества стентирования. В то же время второе исследование, в котором 1240 пациентов распределялись на каротидную эндартерэктомию и только медикаментозное лечение, не выявило существенных различий между этими группами.

Основные результаты исследования: График демонстрирует оценки Каплана–Мейера по частоте первичных исходов за 4 года в группах стентирования и эндартерэктомии. Первичным исходом считался любой инсульт или смерть, оцененные с момента рандомизации до 44 дней, или ипсилатеральный ишемический инсульт, оцененный в течение оставшегося времени до 4 лет.

Как можно интерпретировать полученные результаты? Их согласуют с данными двух других недавних исследований, касающихся аналогичных вопросов: SPACE-2 и ECST-2. Эти данные позволяют заключить, что рутинная каротидная эндартерэктомия для бессимптомных стенозов больше не является необходимой.

На основе результатов CREST-2 возникает вопрос: следует ли широко применять стентирование при бессимптомном стенозе? Эксперты предостерегают от поспешных выводов. Во-первых, низкая частота инсульта при стентировании связана с тщательным отбором пациентов и высокой квалификацией специалистов, которые не всегда доступны в сосудистых центрах. Ранее проведенные исследования, такие как ACST-2, включавшие 3625 пациентов, показали, что частота перипроцедурного инсульта или смерти при стентировании была чуть выше, чем при эндартерэктомии.

Во-вторых, разница между стентированием и медикаментозным лечением основывалась на небольшом количестве событий; если бы в группе стентирования произошло еще три случая, разница была бы незначительной. В исследовании SPACE-2, где лишь 197 пациентам назначили стентирование, преимущества этого метода по сравнению с медикаментозной терапией не были обнаружены. Если проанализировать общую частоту случаев в четырех группах CREST-2, то между эндартерэктомией и стентированием наблюдается больше сходств, чем различий. Важнее всего то, что польза от реваскуляризации бессимптомных стенозов для профилактики инсульта стала незначительной благодаря улучшениям в медикаментозной терапии.

В-третьих, медикаментозную терапию можно дополнительно улучшать, как признают авторы. В ходе последующего наблюдения в CREST-2 только 60-70% пациентов достигли целевого уровня систолического артериального давления (<130 мм рт. ст.), менее 80% пациентов имели уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) менее 70 мг на децилитр (<1,80 ммоль на литр), и примерно 50% пациентов с диабетом достигли целевого уровня гликированного гемоглобина. Новые препараты, такие как ингибиторы PCSK9, а также более низкие целевые уровни ЛПНП менее 55 мг на децилитр (<1,40 ммоль на литр) предоставляют возможности для лечения, которые не были доступны в рамках исследования CREST-2.

Доля пациентов с целевым систолическим давлением в исследовании стентирования

Доля пациентов с целевым систолическим давлением в исследовании эндартерэктомии

Доля пациентов, достигавших целевого уровня холестерина ЛПНП в исследовании стентирования

Доля пациентов, достигавших целевого уровня холестерина ЛПНП в исследовании эндартерэктомии

Вопрос о том, оправдывает ли наблюдаемая польза за 4 года исследования ранние риски, связанные со стентированием, также важен. В CREST-2 частота перипроцедурного инсульта или смерти при стентировании составила 1,3%, тогда как при медикаментозной терапии таких осложнений не было. Позже частота ипсилатерального инсульта составила 0,4% на человека в год в группе стентирования против 1,7% на человека в год в группе медикаментозной терапии. Таким образом, среди 100 пациентов, прошедших стентирование, лишь один в год получит реальную пользу от предотврашения инсульта, в то время как один пациент может перенести инсульт или умереть в результате процедуры.

За 4 года 95 из 100 пациентов прошли ненужную процедуру. Важно отметить, что около двух третей осложнений у пациентов, получавших только медикаментозную терапию, были неинвалидизирующими инсультами, что обычно приводит к хорошему или удовлетворительному восстановлению. В этом случае реваскуляризация показана для лечения симптоматического стеноза сонной артерии. Поэтому эксперты советуют начинать интенсивную медикаментозную терапию у пациентов с бессимптомным стенозом и отложить реваскуляризацию до появления симптомов, что произойдет только у небольшой группы пациентов. Исключения могут быть сделаны для тех, кто предпочитает рисковать реваскуляризацией или не может принимать медикаменты — для таких пациентов стентирование может быть лучшим вариантом при наличии квалифицированных интервенционных кардиологов.

Исследователи CREST-2 заслуживают поздравлений за выполнение масштабного исследования, посвященного лечению бессимптомного стеноза сонной артерии с использованием интенсивной медикаментозной терапии. Миру сейчас нужны исследования, направленные на выявление небольшого количества пациентов со стенозом, у которых симптомы развиваются, несмотря на медикаментозное лечение. Перспективным подходом является использование магнитно-резонансной томографии атеросклеротических бляшек в сонной артерии для выявления внутрибляшечного кровоизлияния, что является сильным предиктором инсульта».